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Como escrever um resumo de alta

Um resumo de alta é um relatório clínico elaborado por profissionais da saúde física ou mental, quando um paciente está pronto para receber alta do hospital ou unidade de cuidados. O sumário de alta informa aos trabalhadores da saúde ambulatoriais ou mental sobre os serviços prestados pela unidade de internação: reclamações, diagnósticos, medicamentos, tratamentos e recomendações para o acompanhamento do serviço ambulatorial. O resumo de alta deve incluir toda a informação pertinente para o tratamento contínuo do paciente e a condição do paciente.

Instruções

O resumo de alta é uma parte permanente no registro médico de um paciente. (Jupiterimages/Polka Dot/Getty Images)
  1. Forneça a data de admissão e o diagnóstico. O diagnóstico fornece informações sobre o problema apresentado e a razão para a internação. O diagnóstico clínico é um termo que descreve o problema. Evite longas descrições. Use código para descrever o problema, não os sintomas do problema.

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    Quem trabalha nas salas de emergências usam código dos sintomas com o mais alto grau de certeza. (Jupiterimages/Photos.com/Getty Images)
  2. Escreva um resumo da história e da condição. Escreva um resumo de todos os tratamentos fornecidos ao paciente até agora, analisando os registros do paciente, incluindo o histórico do paciente , auto-relatado.

  3. Listar os resultados dos testes. Procedimentos realizados, incluindo datas e resultados.

  4. Escreva um breve resumo do curso de hospital. Não incluem exames de rotina e procedimentos, monitoramento de fluidos, monitoramento da pressão arterial e ajustes menores de medicação. Incluem tratamentos pertinentes ao diagnóstico, juntamente com informações sobre quaisquer complicações. Algumas frases são geralmente suficientes para registrar o resumo do percurso hospitalar.

  5. Incluem diagnósticos finais e secundários. O diagnóstico final refere-se à condição inicial e a condição após o tratamento hospitalar. O diagnóstico secundário refere-se às condições em curso que não eram o assunto da internação atual.

  6. Afirmar a disposição. A disposição refere-se onde o doente vai ter alta. A disposição pode ser, por exemplo, a casa do paciente, a casa de outra pessoa, um lar ou centro de reabilitação.

  7. Descreva o estado do paciente no momento da alta hospitalar. O paciente deve estar estável. Incluir a admissão e o de peso na hora da alta.

  8. Recomendações para que o paciente continue com os cuidados. Incluir instruções detalhadas sobre dieta, cuidados da ferida quando aplicável, sintomas que requerem atenção médica e consultas ambulatoriais. Fornecer informações claras e específicas. Antecipar as perguntas que o paciente ou cuidadores do paciente podem ter em relação aos cuidados com o paciente.

  9. Lista de medicamentos. Incluir dosagem e instruções sobre freqüência e período do dia que a medicação deve ser tomada.

  10. Coloque a data no resumo de alta e fornece o nome da pessoa que preparou o relatório.

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