Step 1

Forneça a data de admissão e o diagnóstico. O diagnóstico fornece informações sobre o problema apresentado e a razão para a internação. O diagnóstico clínico é um termo que descreve o problema. Evite longas descrições. Use código para descrever o problema, não os sintomas do problema.

Step 2

Escreva um resumo da história e da condição. Escreva um resumo de todos os tratamentos fornecidos ao paciente até agora, analisando os registros do paciente, incluindo o histórico do paciente , auto-relatado.

Step 3

Listar os resultados dos testes. Procedimentos realizados, incluindo datas e resultados.

Step 4

Escreva um breve resumo do curso de hospital. Não incluem exames de rotina e procedimentos, monitoramento de fluidos, monitoramento da pressão arterial e ajustes menores de medicação. Incluem tratamentos pertinentes ao diagnóstico, juntamente com informações sobre quaisquer complicações. Algumas frases são geralmente suficientes para registrar o resumo do percurso hospitalar.

Step 5

Incluem diagnósticos finais e secundários. O diagnóstico final refere-se à condição inicial e a condição após o tratamento hospitalar. O diagnóstico secundário refere-se às condições em curso que não eram o assunto da internação atual.

Step 6

Afirmar a disposição. A disposição refere-se onde o doente vai ter alta. A disposição pode ser, por exemplo, a casa do paciente, a casa de outra pessoa, um lar ou centro de reabilitação.

Step 7

Descreva o estado do paciente no momento da alta hospitalar. O paciente deve estar estável. Incluir a admissão e o de peso na hora da alta.

Step 8

Recomendações para que o paciente continue com os cuidados. Incluir instruções detalhadas sobre dieta, cuidados da ferida quando aplicável, sintomas que requerem atenção médica e consultas ambulatoriais. Fornecer informações claras e específicas. Antecipar as perguntas que o paciente ou cuidadores do paciente podem ter em relação aos cuidados com o paciente.

Step 9

Lista de medicamentos. Incluir dosagem e instruções sobre freqüência e período do dia que a medicação deve ser tomada.

Step 10

Coloque a data no resumo de alta e fornece o nome da pessoa que preparou o relatório.