Como escrever um resumo de alta
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Um resumo de alta é um relatório clínico elaborado por profissionais da saúde física ou mental, quando um paciente está pronto para receber alta do hospital ou unidade de cuidados. O sumário de alta informa aos trabalhadores da saúde ambulatoriais ou mental sobre os serviços prestados pela unidade de internação: reclamações, diagnósticos, medicamentos, tratamentos e recomendações para o acompanhamento do serviço ambulatorial. O resumo de alta deve incluir toda a informação pertinente para o tratamento contínuo do paciente e a condição do paciente.
Step 1
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Forneça a data de admissão e o diagnóstico. O diagnóstico fornece informações sobre o problema apresentado e a razão para a internação. O diagnóstico clínico é um termo que descreve o problema. Evite longas descrições. Use código para descrever o problema, não os sintomas do problema.
Step 2
Escreva um resumo da história e da condição. Escreva um resumo de todos os tratamentos fornecidos ao paciente até agora, analisando os registros do paciente, incluindo o histórico do paciente , auto-relatado.
Step 3
Listar os resultados dos testes. Procedimentos realizados, incluindo datas e resultados.
Step 4
Escreva um breve resumo do curso de hospital. Não incluem exames de rotina e procedimentos, monitoramento de fluidos, monitoramento da pressão arterial e ajustes menores de medicação. Incluem tratamentos pertinentes ao diagnóstico, juntamente com informações sobre quaisquer complicações. Algumas frases são geralmente suficientes para registrar o resumo do percurso hospitalar.
Step 5
Incluem diagnósticos finais e secundários. O diagnóstico final refere-se à condição inicial e a condição após o tratamento hospitalar. O diagnóstico secundário refere-se às condições em curso que não eram o assunto da internação atual.
Step 6
Afirmar a disposição. A disposição refere-se onde o doente vai ter alta. A disposição pode ser, por exemplo, a casa do paciente, a casa de outra pessoa, um lar ou centro de reabilitação.
Step 7
Descreva o estado do paciente no momento da alta hospitalar. O paciente deve estar estável. Incluir a admissão e o de peso na hora da alta.
Step 8
Recomendações para que o paciente continue com os cuidados. Incluir instruções detalhadas sobre dieta, cuidados da ferida quando aplicável, sintomas que requerem atenção médica e consultas ambulatoriais. Fornecer informações claras e específicas. Antecipar as perguntas que o paciente ou cuidadores do paciente podem ter em relação aos cuidados com o paciente.
Step 9
Lista de medicamentos. Incluir dosagem e instruções sobre freqüência e período do dia que a medicação deve ser tomada.
Step 10
Coloque a data no resumo de alta e fornece o nome da pessoa que preparou o relatório.
Sobre o Autor
For Judy Kilpatrick, gardening is the best mental health therapy of all. Combining her interests in both of these fields, Kilpatrick is a professional flower grower and a practicing, licensed mental health therapist. A graduate of East Carolina University, Kilpatrick writes for national and regional publications.
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