Tipos de análise de causa raiz: causas diretas

Escrito por talmadge walker | Traduzido por angela spada
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Tipos de análise de causa raiz: causas diretas
A causa raiz básica é determinada pelo exame de uma cadeia de eventos que leva até o acidente (Jupiterimages/Photos.com/Getty Images)

A análise de causa raiz é um processo de solução de problemas sistêmicos que procura identificar as causas básicas que levam a acidentes, erros e outros eventos adversos. A causa raiz básica é determinada pelo exame de uma cadeia de eventos que levam até o acidente. Essa análise pode ser usada em qualquer campo em que se podem cometer erros, mas seu uso é extenso na área médica devido ao seu potencial de gravidade dos resultados adversos. Na análise de causa raiz, a causa direta é aquela que normalmente leva ao efeito adverso de imediato, sem quaisquer eventos intervenientes.

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Causa direta

Se alguém perde um compromisso porque a partida de seu carro não funcionou, então isso poderá ser a causa direta de seu atraso, ainda que possa haver uma série de outras causas subjacentes para essa falha. É necessário identificar a causa direta de um erro para evitar ou limitar que ocorra novamente, mas é importante perceber que, provavelmente, existem outros fatores contribuintes que levaram a ela.

Elos causais

Descobrir a causa direta de um erro em geral é simples e óbvio, mas se houver outros fatores em ação, então é provável que tentar resolver apenas ela não solucionará o problema. No exemplo mencionado anteriormente, substituir ou recarregar a bateria do veículo pode ser uma solução temporária, mas não a longo prazo, se houver problemas com o alternador. É mais provável que as soluções sejam eficazes se abordarem tanto as causas básicas como a causa direta.

Exemplos de causas diretas

As causas diretas e de raiz ocorrem em muitas situações. Em hospitais, podem ocorrer erros de medicação se uma enfermeira fizer a leitura errônea da pulseira de identificação de um paciente. Isso levará à causa direta do erro, mas provavelmente há outras causas subjacentes que levam a isso, como pulseiras com impressão indistinta ou fadiga da enfermeira. A causa direta do desastre espacial com a nave Challenger, em 1986, foi o escape de gases quentes de uma fenda no impulsionador de foguete sólido, mas a causa subjacente foi que os anéis de vedação dos tanques de combustíveis não se destinavam a funcionarem em temperaturas congelantes.

Importância das causas diretas

As causas diretas não determinam as soluções finais da maioria dos problemas. Mas ainda é importante descobrí-las. Normalmente, as causas subjacentes só podem ser determinadas examinando-se primeiro as causas diretas, e o sucesso de qualquer estratégia corretiva está no monitoramento contínuo de uma nova ocorrência da causa direta. Finalmente, às vezes as causas diretas ainda precisam ser remediadas, mesmo que tenham uma causa raiz.

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